수술 중 위험한 부정맥이 반복될 때, 부족한 전해질이 원인일 수 있을까요?

상세 설명

이 보고는 마취 전후 토르사드 드 포앵트 심실빈맥(TdPVT)이 발생한 여성 2명의 증례를 제시하고, 기전·원인·치료를 간략히 문헌 고찰합니다. 저자들은 마취 중 발생률은 알려져 있지 않고 기전도 완전히 이해되지 않았다고 설명합니다. 드물지만 치명적일 수 있는 이 부정맥은 혈역학적 악화와 심실세동(VF)으로의 진행을 막기 위해 신속한 인지와 적절한 치료가 중요합니다.

첫 번째 환자는 고혈압과 녹내장이 있는 68세 여성으로, 예정된 백내장 적출술을 위해 입원했습니다. 10년 전 갑상선절제술을 받았습니다. 안압을 낮추기 위해 만니톨 1.5 g/kg/일을 투여하기 시작했습니다. 수술 전 진찰과 일반 혈액 생화학검사는 정상 범위였습니다. 심전도(ECG)에서는 좌심실비대와 스트레인 소견이 있었고, 심박수로 보정한 QT 간격(QTc)은 정상인 0.32초였습니다. 전처치로 디아제팜 10 mg을 경구 투여했습니다. 산소를 흡입한 뒤 펜타닐 2 μg/kg, 티오펜탈 3 mg/kg, 석시닐콜린 1.5 mg/kg으로 마취를 유도했고, N2O/O2 60:40으로 유지하면서 알쿠로늄 0.2 mg/kg으로 근이완을 유도했습니다.

마취 유도 15분 뒤 여러 차례의 심실조기수축에 이어 심실세동과 비슷한 급작스러운 빈맥성 부정맥이 나타났고, 혈압은 70/50 mm Hg로 떨어졌습니다. 리도카인을 최대 2 mg/kg 정맥 투여한 뒤 브레틸리움 5 mg/kg을 투여했지만 효과가 없었습니다. 심전도에서는 QRS 축이 기준선 주위를 비틀듯 변하는 분당 150회의 다형성 심실빈맥이 관찰되어 TdPVT가 의심되었습니다. 200줄의 직류(DC) 전기충격으로 동율동이 회복됐으며, 다음 심전도에서 QTc는 0.53초로 연장되어 있었습니다. 혈액검사에서는 칼륨 3.3 mEq/L(정상 3.5–5), 마그네슘 1.8 mEq/L(정상 1.5–2.5), 총 혈청 칼슘 1.6 mEq/L(정상 2.2–2.7), 호흡성 알칼리증이 확인됐습니다. 저자들은 저칼륨혈증과 저칼슘혈증이 과환기, 만니톨 투여, 갑상선전절제술 후 드러나지 않았던 부갑상선기능저하증의 복합 작용으로 발생했다고 설명했습니다. 그림 1은 동율동에서 QRS가 비틀리는 심실빈맥으로 바뀌는 모습을 보여주며, 화살표는 직류 전기충격으로 동율동을 회복한 시점을 나타냅니다.

심실빈맥은 마취 중과 이후 관상동맥질환 집중치료실에서 15차례 재발했습니다. 리도카인 1 mg/kg, 브레틸리움 5 mg/kg, 전기충격을 반복해도 소용이 없었습니다. 염화칼륨 26.4 mEq/h, 글루콘산칼슘 4.4 mEq/h, 황산마그네슘 4 mEq/h로 보충을 시작했습니다. 혈청 칼슘이 2.5 mEq/L, 칼륨이 3.9 mEq/L에 도달했을 때 TdPVT가 마침내 가라앉았습니다. 10일 뒤 같은 마취 기법으로 백내장 적출술을 합병증 없이 받았습니다.

두 번째 환자는 그 외에는 건강한 65세 여성으로, 감돈 대퇴탈장 교정술을 받을 예정이었습니다. 6일 동안 구토했고 수척해 보였으며, 혈압은 120/80 mm Hg, 심박수는 분당 120회였습니다. 혈액 생화학검사는 경도 저칼륨혈증인 3.4 mEq/L를 제외하면 정상이었습니다. 젖산 링거액 3000 mL를 투여했습니다. 티오펜탈 3 mg/kg과 석시닐콜린 1.5 mg/kg으로 마취를 유도하고, 펜타닐 5 μg/kg, 판쿠로늄 0.08 mg/kg, 이소플루란으로 유지했습니다.

환자가 완전히 깨어 있는 상태에서 기관내관을 제거하던 중 심실빈맥과 비슷한 부정맥이 발생했습니다. 리도카인을 최대 2 mg/kg 투여했으나 효과가 없었습니다. 기관내관을 다시 삽입하고 100% 산소로 환기했습니다. 심전도에서 QRS파가 기준선 주위를 비트는 분당 160회의 TdPVT가 확인됐고, 혈압은 60/40 mm Hg였습니다. 200줄의 직류 심율동전환으로 동율동이 회복됐습니다. QTc는 0.62초로 연장되었고 U파가 관찰됐으며, 혈액검사에서는 심한 대사성·호흡성 혼합 알칼리증, 저칼륨혈증, 저칼슘혈증, 저염소혈증이 확인됐습니다. 마그네슘은 정상이었습니다. 혈청 수치가 정상화될 때까지 염화칼륨 26.4 mEq/h, 글루콘산칼슘 44 mEq/h, 황산마그네슘 4 mEq/h를 투여했습니다. 수술 24시간 뒤 기관내관을 제거했고, 그로부터 3일 뒤 퇴원했습니다.

문헌 고찰에서는 1966년 Dessertenne이 처음 기술한 TdPVT를 다형성 심실빈맥의 한 종류로 설명합니다. 프랑스어 이름은 ‘등전위점 주위를 비튼다’는 뜻으로, 심전도에서 QRS파가 기준선 주위를 비트는 모양을 가리킵니다. 세포의 재분극이 끝나기 전에 탈분극이 일어나는 조기후탈분극은 유발활동의 바탕이며, 이것이 부정맥의 전기생리학적 기전으로 여겨집니다. 재분극 지연에 따른 QTc 연장이 흔한 특징이지만, QTc 연장 없이도 TdPVT가 발생할 수 있습니다. 두 증례 환자 모두 QTc가 연장되어 있었습니다. QT 연장은 선천성 긴 QT 증후군(CLQTS) 또는 후천성 긴 QT 증후군(ALQTS)으로 나타날 수 있습니다. 제공된 본문은 QT 연장과 TdPVT를 유발하는 상태 및 ALQTS의 원인을 표 3에 정리했다고 언급하지만, 표의 내용은 제공하지 않습니다.

제시된 진단 특징은 QRS 전기적 극성의 주기적 변화, 흔한 자발적 종료, RR 간격이 변하면서 분당 150회를 넘는 심박수, 연장된 TU파 위의 심실조기수축으로 시작하는 경우가 많다는 점, QTc 연장입니다. CLQTS는 가족성 양상을 보이고 주로 여성에서 나타나며, 때로는 선천성 난청을 동반합니다. 본문은 이를 Jervell–Lange-Nielson 증후군으로 표기합니다. 고찰에서는 돌연사의 위협이 상존한다고 설명하며, 아드레날린성 과민반응과 심장 좌우의 교감신경 분포 불균형을 가능한 부정맥 원인으로 제시합니다. 좌측 성상신경절절제술과 베타차단제 병용은 심장 사건의 유의한 감소와 연관되어 있었습니다. 안전하게 사용된 마취 기법으로는 깊은 진정을 병행한 지속 경막외마취와 에스몰롤 지속 주입을 듭니다. CLQTS에서는 생명을 위협하는 부정맥 위험 때문에 과도한 아드레날린성 활성과 외인성 카테콜아민을 피해야 한다고 설명합니다. 무증상 CLQTS 소아가 할로탄 마취 중 지혈 목적으로 에피네프린 1:100,000 국소 침윤을 받은 상황에서 수술 중 TdPVT가 발생한 사례도 인용합니다.

ALQTS는 CLQTS보다 흔하며, 이뇨제로 인한 저칼륨혈증과 퀴니딘 병용처럼 두 가지 이상의 원인이 함께 작용하는 경우가 많다고 설명합니다. CLQTS와 달리 ALQTS에서는 외인성 카테콜아민이 QT를 단축해 도움이 될 수 있습니다. 고찰에서 설명하는 치료는 전해질·대사 이상을 교정하고, 과환기 같은 의인성 요인을 바로잡으며, 퀴니딘처럼 원인일 수 있는 약물을 중단하는 것입니다. 항부정맥제 선택은 QTc 연장 여부에 따라 달라집니다. 리도카인은 QTc를 단축하므로 QTc 연장 유무와 관계없이 사용할 수 있지만 효과가 일정하지 않으며, 브레틸리움은 효과가 없고 오히려 부정맥을 유발할 가능성이 있다고 기술합니다. 또한 빈맥을 유도하는 이소프로테레놀과, 본문이 Ic군 항부정맥제로 분류한 ‘mexilene’ 및 토카이니드를 QTc를 줄이는 선택지로 제시합니다. 황산마그네슘은 혈청 마그네슘이 정상이어도 TdPVT의 일차 치료로 성공적으로 사용됐다고 설명합니다. 혈역학적 악화가 있으면 직류 심율동전환의 적응증이 되지만, 첫 번째 증례처럼 부정맥이 재발하기 쉽습니다. 지속되는 경우에는 심방 또는 심실의 고빈도 조율이 필요할 수 있습니다.

ALQTS 환자의 마취 관리에서는 전해질과 산염기 이상을 교정하고 마취제가 QT에 미치는 영향을 고려해야 한다고 강조합니다. Schmeling 등의 연구에서는 사람에게 할로탄, 이소플루란, 엔플루란을 사용했을 때 QTc가 연장됐지만, 해당 환자들에게 부정맥은 관찰되지 않았다고 인용합니다. 두 번째 증례는 이소플루란을 투여받았으므로, 이 약물이 QTc 연장과 TdPVT에 일부 기여했을 가능성을 배제할 수 없었습니다. 티오펜탈과 프로포폴도 정상 환자에서 QT를 연장한다고 보고된 바 있습니다. 석시닐콜린이 TdPVT의 원인으로 지목된 적은 있지만, 이번 두 환자에서는 그 약효가 분명히 사라진 뒤 부정맥이 발생했습니다.

저자들은 두 건의 마취 전후 TdPVT를 저칼슘혈증과 저칼륨혈증의 복합 효과에 기인한 것으로 결론지었으며, 과환기로 유발된 알칼리증이 이를 악화시켰다고 보았습니다. 마취와 직접 관련된 것은 아니지만, 과환기와 전해질 불균형 같은 수술 전후 의인성 요인이 TdPVT를 촉발하거나 지속시킬 수 있고, 전해질 불균형은 만니톨이나 장관을 통한 손실로 유발될 수 있다고 설명합니다. 결론의 핵심은 TdPVT가 심실세동으로 진행할 수 있어 신속한 진단과 치료가 중요하고, QTc를 연장하는 항부정맥제로 치료해서는 안 된다는 것입니다. 저자들은 원고 준비를 도운 I. Greenfeld 박사에게 감사를 표했습니다.